2016年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会已经在英国伦敦画上了圆满的句号。此次年会内容丰富,呈现了最新研究进展和学术热点,精彩纷呈。本次会议的主题宣言是:共同应对风湿及肌肉骨骼疾病。全球约有超过14000名专家学者参加了此次学术盛会。

本次EULAR 会上备受瞩目的一个话题就是更新了EULAR类风湿关节炎治疗建议,新治疗建议制定专家组回顾和总结了近年来取得的研究最新进展,并结合了临床实践经验和专家共识意见,对RA治疗的原则、具体建议及流程进行了明确推荐。该治疗建议给我国类风湿关节炎的临床诊治带来哪些指导意义和变化?

作为2016 EULAR RA治疗建议的制定参与专家北京大学人民医院栗占国教授,接受了中华风湿微信平台徐编辑的访谈邀请,就这一最新治疗建议回答了徐编辑的相关问题。

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Q&AQ:栗教授,您作为2016EULAR RA治疗建议的专家组专家,可否讲一下该治疗建议更新的背景?

栗占国教授:EULAR对于RA的治疗建议每3年左右进行1次更新。近年来,由于对RA研究的逐渐深入,治疗理念也在更新。在此次的修订会议上,EULAR首次邀请了7名欧洲以外风湿科医生参加,其中包括了3名来自亚洲的风湿科医生,我也是首次应邀参加治疗建议的讨论和修订。我们进行了为期两天的讨论会议,对于治疗RA各方面的进展进行了交流,包括传统DMARDs、生物制剂和激素使用等。一直到此次EULAR会议召开之前我们都在采用E-mail进行讨论,对每一个细节都进行了反复地斟酌??梢越?,2016EULAR修订的RA治疗建议十分严谨和科学,对临床上RA治疗有很好的指导意义。?该治疗建议将在EULAR官方杂志《Ann Rheum Dis》正式发表。

Q:这次最新的EULAR RA治疗建议与以往的版本比较,有哪些主要的异同点?

栗占国教授:这次更新的RA治疗建议除了继续强调了个体化治疗的重要性外,还强调了激素的正确使用和保持持续缓解。此次更新的Recommendation和以往相比主要有以下三个方面的改动:第一、此次治疗建议增加了对患者个人、医疗成本和社会成本的考虑,风湿科医生需要从患者的病情活动度、经济状况等各方面综合考虑,根据每一个患者的自身情况制定合理的治疗方案;第二、每一位患者均应以持续缓解或维持低疾病活动度作为治疗目标;第三、应强调治疗方案的个体化,包括生物制剂选择及激素剂量等。?

Q:近10几年来,关于生物制剂在RA的使用和认识越来越丰富,其中生物制剂也是本次会议上研究者关注的焦点之一。如何解读生物制剂在最新的EULAR RA治疗建议中的地位?

栗占国教授:最新的治疗建议仍然推荐使用生物制剂治疗RA:如csDMARD未能达到治疗目标,且存在预后不良因素,可考虑开始bDMARD治疗。不同以往的是,此次首次强调了靶向合成tsDMARD药物的特点。在使用csDMARD未能达到治疗目标时,应考虑加用bDMARD或者tsDMARD治疗。tsDMARD主要指JAK抑制剂(托法替尼),它与IL-6抑制剂及bDMARD的治疗机制不同。如果采用一种bDMARDtsDMARD治疗失败,应考虑选用另外一种机制不同的bDMARDtsDMARD治疗。无论是选用bDMARDs或是tsDMARDs治疗,都应该选择与一种csDMARDs联合使用。

Q:今年的EULAR对于生物类似药物(biosimilars)有些什么建议么?

栗占国教授:2016EULARRA治疗建议推荐使用biosimilars,同时认为它的药效和原研生物制剂的疗效无明显不同。目前,国内有益赛普等biosimilars,应用十分广泛,在RA等炎性关节炎的治疗中发挥了重要的作用。

Q:在一些自身免疫病中,激素常常作为首选治疗药物,那么在RA中,激素的治疗地位如何呢?

栗占国教授:激素在RA治疗中的应用也是此次会议讨论的重点之一。激素不是RA必须选择的药物,但对于某些病情较重、控制不佳的患者可以选择。在治疗过程中应综合考虑患者的个体差异选择激素的剂量,同时应强调尽快减停。

Q:此次EULAR会议对于RA治疗方案的更新,是否还存在一些缺陷?

栗占国教授:尽管此次发布的RA治疗建议已有不少更新,但由于各个专家的观点和经验并不完全一致或由于各自认识上的不同,该建议还存在一些可以改进的地方。比如,在一线药物的选择上,此次更新的治疗建议提出,对使用甲氨蝶呤存在禁忌(或早期不耐受)的患者,可以将来氟米特或柳氮磺吡啶作为一线治疗,而我认为无论是否有甲氨蝶呤使用禁忌的患者,根据病情程度和个体特点,部分患者可以将来氟米特和柳氮磺吡啶作为一线治疗药物。此外,该建议没有将羟氯喹的使用重点提出,仅在正文中有所提及,而艾拉莫德等治疗RA有效的药物在此次更新中甚至都没有提到。最后,今年EULAR的治疗建议中,对于在RA治疗中应考虑使用激素治疗(should be considered这一点掌握的比较宽松。但在国内,我认为激素不应作为常规使用的药物,仅在必要情况下可以考虑,同时还要注意尽早减量和停用。

Q:您认为未来国内RA的治疗策略和趋势会如何发展呢?

栗占国教授:未来RA的治疗至少包括以下三个方面。首先,RA治疗方案的制定需要更加强调个体化,不仅仅考虑到患者目前的病情、经济条件,还要选择靶向性更为精准的药物进行治疗,使患者尽快达到缓解。第二是要在患者达到持续缓解之后减少药物,在安全用药的前提下甚至使部分患者达到无药缓解状态(Drug-free Remission)。最后,生物和靶向药物的使用在RA的治疗中会变得越来越普遍,治疗上也变得更加精准。同时,针对免疫细胞及抗原的免疫治疗将成为研究和临床治疗的方向之一。?

???? ?? 教授、主任医师、博士生导师

???? ?? 北京大学人民医院风湿免疫科主任

??????? 北京大学临床免疫中心主任

??????? 亚太风湿病联盟(APLAR)前任主席

??????? 中华医学会风湿病学分会前任主任委员

??????? 中国免疫学会临床免疫分会主任委员

附: 2016 EULAR RA最新治疗建议

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? ? ? ? Overarching Principles 首要原则

A. Treatment of RA patients should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.

RA病人的治疗应以最好的照料为目标,并且治疗方案应该由病人和风湿免疫科医生共同决策。

B.Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.

治疗决策应基于疾病活动度以及其他病人因素,比如结构损伤的进展、合并症和安全问题。

C.Rheumatologists are the specialists who should primarily care for RA patients.

风湿免疫科医生才应该是主要照料RA病人的专科医生。

D.RA incurs high individual,medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.

治疗的风湿专科医生在管理RA病人时应充分考虑其高度个体化、医疗及社会成本。

Recommendations 推荐

1.Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.

一旦RA诊断成立应尽快开始DMARDs治疗。

2. Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.

每个病人的治疗均应以持续缓解或低疾病活动度作为目标。

3.Monitoring should be frequent in active disease every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.

对病情活动的病人应密切监测病情(每1-3个月评估);起始治疗时间至多达3个月疾病无改善或6个月未达到治疗目标,应调整治疗方案。

4.MTX should be part of the first treatment strategy.

甲氨蝶呤应作为一线治疗策略的一部分。

5. Inpatients with a contraindication to MTX or early intolerance),leflunomideor sulfasalazine should be considered as part of thefirst treatment strategy.

对使用甲氨蝶呤存在禁忌(或早期不耐受)的病人,应考虑来氟米特或柳氮磺吡啶作为一线治疗策略的一部分。

6. Short term glucocorticoids should be considered when initiating or changing csDMARDs,in different dose regiments and routes of administration, but should be tapered as rapidly as clinically feasible.

在起始治疗或更换csDMARDs时可以考虑根据病人情况选择不同剂量方案及给药途径的短程糖皮质激素治疗,但在临床允许的情况下应尽快减量。

7. If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other DMARDs should be considered.

如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标,在无预后不良因素情况下,可以考虑选择其他DMARDs治疗。

8.If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.

如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标,且存在预后不良因素,应考虑加用bDMARD或者tsDMARD;现行的方法是开始bDMARD治疗。

9. bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARDs; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared to other bDMARDs.

bDMARDstsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用;对于无法使用csDMARDs作为联合用药的病人,IL-6抑制剂和tsDMARDs可能优于其他bDMARDs。

10.If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or tsDMARD should be considered; if one TNF inhibitor or an agent with another mode of action.

如果一种bDMARDtsDMARD治疗失败,应考虑选用另外一种bDMARDtsDMARD治疗;如果是一种TNF抑制剂,则考虑其他机制的药物。

11.If a patient is in persistent remission after having tapered glucocorticoids, one can consider tapering bDMARDs, especially if this treatment is combined with a csDMARD.

糖皮质激素减量停用后仍持续缓解的病人,可考虑bDMARDs减量,尤其当治疗方案中有联合应用一种csDMARD时。

12.If a patient is in persistent remission, tapering the csDMARD could be considered.

如果病人病情持续缓解,可以考虑csDMARD减量。

备注:

csDMARD传统合成缓解病情抗风湿药物;

bDMARD生物缓解病情抗风湿药物;

tsDMARD 靶向合成缓解病情抗风湿药物。