我怎么就被诊断干燥了? ---2012年美国风湿病学会干燥综合征分类标准解读

? ? ? 通过我们长时间一起治疗和交流,相信大家对于干燥综合征的诊断已经很清楚了,但是今年在国际上更改了对这种病的诊断标准,我们来一起对我们的诊断标准先复习一下,再学习一下新的诊断标准。

2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准如下:

? ? ?表7-1 干燥综合征分类标准的项目


? ? ? I、口腔症状:3项中有1项或1项以上

? ? ? 1.每日感口干持续3个月以上;

? ? ? 2.成年后腮腺反复或持续肿大;

? ? ? 3.吞咽干性食物时需用水帮助。

? ? ? II、眼部症状:3项中有1项或1项以上

? ? ? 1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上;

? ? ? 2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉;

? ? ? 3.每日需用人工泪液3次或3次以上。

? ? ? III、眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性

? ? ? 1.Schirmer I 试验(+)(£5mm/5min);

? ? ? 2.角膜染色(+)(34 van Bijsterveld计分法)。

? ? ? IV、组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶31(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。

? ? ? ?V、唾液腺受损:下述检查任1项或1项以上阳性;

? ? ? ?1.唾液流率(+)(£1.5ml/15min);

? ? ? ?2.腮腺造影(+);

? ? ? ?3.唾液腺同位素检查(+)

? ? ? ?VI、自身抗体:抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)


? ? ? ?表7-2 ?上述项目的具体分类

? ? ? 1.原发性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,有下述2条则可诊断:

  1. 符合表1中4条或4条以上,但必须含有条目IV(组织学检查)和/或条目VI(自身抗体);
  2. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。

? ? ? 2.继发性干燥综合征:患者有潜在的疾?。ㄈ缛我唤岬拮橹。?,而符合表1的I和II中任1条,同时符合条目III、IV、V中任2条。

? ? ? 3.必须除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,AIDS,淋巴瘤,结节病,GVH病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。

来自2012年American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjogren’s Syndrome: A Data-Driven, Expert Consensus Approach in the Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance Cohort的新的诊断标准

Proposed classification criteria for SS*


The classification of SS, which applies to individuals with signs/symptoms that may be suggestive of SS, will be met in patients

who have at least 2 of the following 3 objective features:

  1. Positive serum anti-SSA/Ro and/or anti-SSB/La or (positive rheumatoid factor and ANA titer>1:320)
  2. Labial salivary gland biopsy exhibiting focal lymphocytic sialadenitis with a focus score≥1 focus/4 mm2?
  3. Keratoconjunctivitissicca with ocular staining score _3 (assuming that individual is not currently using daily eye drops

for glaucoma and has not had corneal surgery or cosmetic eyelid surgery in the last 5 years)?

Prior diagnosis of any of the following conditions would exclude participation in SS studies or therapeutic trials because of

overlapping clinical features or interference with criteria tests:

History of head and neck radiation treatment

Hepatitis C infection

Acquired immunodeficiency syndrome

Sarcoidosis

Amyloidosis

Graft versus host disease

IgG4-related disease


* We excluded participants with rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma, or other connective tissue disease from theseanalyses since there were only 87 (6%) such participants. SS _ Sjogren’s syndrome; ANA _ antinuclear antibody.

??Using histopathologic definitions and focus score assessment methods as previously described (15).

??Using ocular staining score as previously described (17).


? ? ?下面我们来跟您一起解读这个新的国际标准:2012年美国风湿病学会干燥综合征分类标准解读——

? ? ?干燥综合征(Sj?gren’s?Syndrome, SS)是临床上较为常见的自身免疫病,近40余年来风湿病学专家曾经提过出多套分类标准,但均未得到美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)或者欧洲抗风湿病联盟(The European League Against Rheumatism, EULAR)的承认。2012年ACR根据干燥综合征国际合作联盟(Sj?gren’s International Collaborative Clinical Alliance, SICCA)的调查数据,公布了新的干燥综合征分类标准,这将对干燥综合征的临床诊治工作产生重要影响。

? ? ? ACR 2012干燥综合征分类标准提出的背景

? ? ? 自1965年以来,共有11套干燥综合征的分类标准曾被提出,其中2002年美国和欧盟修订的干燥综合征国际分类(诊断)标准,以其较高的敏感度和特异度得到了最为广泛的验证和应用。但在实践过程中,也发现了一些不足之处。

? ? ? 2002国际标准中包括了一些可以同等替换的辅助检查,例如在眼科检查中,Schirmer I实验与角膜染色实验可以互相替换,仅需一项阳性即可;在口腔科检查中,唾液流率、腮腺造影、唾液腺同位素检查也可以互相替换。但这些辅助检查本身的敏感度和特异度均不相同,依靠这些不同的辅助检查所得出的分类结果,其可靠性也不尽相同。另外,2002国际标准中还包括了患者眼干、口干的主观症状,由于这些症状并不特异,可能是由糖尿病等其它因素导致,从而使该标准的特异性明显下降。Daniels T等人对564位干燥患者的研究发现,眼干、口干等主观症状与客观辅助检查,包括唇腺活检、血清抗SSA/SSB抗体等结果并无显著联系。而近年来随着生物制剂逐渐应用于临床,其诱发肿瘤、结核、感染等的副作用也越来越为人们所重视??悸堑缴镏萍劣τ糜诟稍镒酆险骰颊叩目赡苄?,不管是在治疗上还是临床试验上,都需要有一个更为严格且特异的分类标准,来控制生物制剂的使用人群,降低其应用的风险。

? ? ? ?在这种情况下,ACR于今年公布了新的干燥综合征分类标准,用可靠的客观检查,更加严格地限定了干燥综合征的分类,不论对实际临床工作抑或是临床试验,都有重要的指导意义。

? ? ? ?ACR 2012干燥综合征的分类标准为:(1)血清抗SSA和/或抗SSB抗体(+),或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA≥1:320;(2)OSS染色评分方法(ocular staining score)≥3分;(3)唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上,且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病,即可诊断为为干燥综合征。

看懂化验单 ——常用的自身抗体

? ? ? 抗核抗体(Autoantibody to Nuclear Antigen,ANA

? ? ? 抗核抗体(ANAs)包括一组特异性不同的自身抗体。目前对ANA的理解已不局限于细胞核成分,而是指抗所有核酸和核蛋白抗体的总称,靶抗原分布由传统的细胞核扩展到整个细胞,包括细胞核、细胞浆、细胞骨架、细胞分裂周期中产生的某些成分等。除风湿性疾病外,感染性疾病、肿瘤和服用某些药物(普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、苯妥因钠、异烟肼等)的患者甚至正常人均可能有ANA阳性。通?!?∶40为阳性。

? ? ?ANAS的荧光染色类型有五种:

? ? ?1.均质型核质染色均匀一致,此型与抗组蛋白抗体和抗DNA抗体有关;

? ? ?2.斑点型核质染色呈斑点状,核膜存在,此型多与可溶性核抗原(ENA)抗体有关;

? ? ?3.核仁型仅核仁着染荧光,主要与抗核仁RNA和抗RNA聚合酶I抗体等相关,在硬皮病或有硬皮病表现的重叠综合征中较多见;

? ? ?4.核周(核膜)型荧光包绕在核膜周围,多与抗双链DNA抗体有关;

? ? ?5.着丝点型处于分裂时相的HEp-2 细胞为底物可出现依着丝点散在排列的特殊点状圆形,与斑点型区别的重要之处在于前者核膜已消失,主要与雷诺现象有相关性。

? ? ??SSA/RO和抗SSB/La、Ha抗体:

? ?? ?Ro(SSA)和La(SSB)在SLE和干燥综合征(SS)中多见。这两种抗体的特异性靶抗原是不同的核糖核蛋白颗粒。两种抗体常常同时出现,抗La(SSB)很少单独存在??筊o抗体在大约40%~95%?SS患者中出现,与腺体外表现如神经系统病变和血管炎、腺体功能异常、贫血、淋巴细胞减少、血小板减少、抗La抗体、RF、高球蛋白血症和HLA-B8及HLA-DR3、HLA-DQ1和HLA-DQ2杂合子有关??筁a抗体在87%的SS患者中出现,与腺体外症状如神经系统病变和血管炎、腺体功能紊乱、紫癜、白细胞减少、淋巴细胞减少、高球蛋白血症、RF和HLA-B8及HLA-DR3有关??筊o 和抗La 抗体在SLE出现的频率分别为40%和10%~15%,与抗Ro 抗体明显相关的临床表现包括新生儿狼疮、SS-SLE 重叠综合征、亚急性皮肤型狼疮和原发性胆汁性肝硬化(PBC)。含有抗Ro(SSA)和抗La(SSB)的血清可与抗dsDNA 抗体结合并掩盖抗dsDNA,可以解释为何同时有抗SSA和抗SSB 抗体的SLE患者抗dsDNA 阳性的频率低,出现肾炎的频率也相对低。

? ? ??抗着丝点抗体(ACA):

? ? ? ACA与局限型硬皮?。ㄔ幢怀谱鰿REST综合征,特异性为98%,敏感性为60%)和低频率的肺间质纤维化相关。但我国资料表明,ACA并非CREST综合征特有,在弥漫性硬皮病患者或一些仅有雷诺现象的患者亦呈阳性,且较长时期追随并不能诊为CREST。另外在某些肝?。ㄔ⑿缘ㄖ愿斡不龋?、干燥综合征患者也可阳性。

? ? ??类风湿因子(Rheumatoid Factor,RF

? ? ? ?类风湿因子(RF):是抗人或动物IgG 分子的FC 片段上抗原决定簇的特异抗体。其抗免疫球蛋白类型可分为IgM-RF,IgG-RF,IgA-RF等。IgM型被认为是RF的主要类型,在RA中的频率和数量均较其他类型RF高。RA、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症以及一些常见的传染性疾病等均可有大量IgM-RF。IgG-RF 常见于有类风湿结节、血管炎以及高滴度IgM-RF的RA患者。在正常人以及非RA疾病中则难以检测出IgG-RF。而在RA 患者滑液中,IgG-RF 二聚体可进一步聚合形成多聚体,沉积于关节软骨表面,激活补体引起关节的炎性损伤。有报告约10%的RA 患者有IgA-RF。除RA 患者外,干燥综合征患者也有较高水平的IgA-RF。在RA,IgA-RF与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。除RA外,没有一种疾病可同时具有以上三种类型RF。RF 在RA 中阳性率为80%左右,是诊断RA 的重要血清学标准之一,但不是惟一的标准,因5%的正常老年人RF可阳性,随年龄的增高,阳性率可增高。且在许多其他疾病中出现,如自身免疫性疾??;感染性疾??;非感染性疾?。好致苑渭渲氏宋?、肝硬化、慢性活动性肝炎、结节病、巨球蛋白血症等。持续高滴度的RF,常提示RA 的疾病活动,且骨侵蚀发生率高。临床上RF 可作为区分血清阴性脊柱关节病的标准。对RF阴性,且临床上高度疑似RA的患者,还可进行免疫复合物中RF的测定,称为隐性RF,尤其在幼年型类风湿关节炎(JRA)患者中阳性率较高。

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